Мэру городского округа  
«Александровск-Сахалинский район»  А.Т. Тулинову
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)  	,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу  
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу включить меня,  		,
(Ф.И.О. дата рождения)
паспорт		, выданный		
“		”				г., в состав участников подпрограммы “Выполнение	
государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством”.
В соответствии с  Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам,              отношусь
(наименование нормативного акта)
выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей» от 25.10.2002г. №125-ФЗ
к категории  
(наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии за счет
	,
средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) и

состою в очереди с “		”		г. в	г. Александровск-Сахалинский	.	
					(место постановки на учет)		
Учетное дело №  		.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации  не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Состав семьи:
супруга (супруг)  		,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт		, выданный		
“		”				г., проживает по адресу		
	;

дети:

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу  	;

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  	.

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу

___________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  ___________________________________________________________	.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт		, выданный		
“		”				г.	
проживает по адресу  	.

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)  	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  	.

(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) 	, выданный

	“		”				г.,	
проживает по адресу  	.

С условиями участия в подпрограмме “Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством”, в том числе в части безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей собственности членов моей семьи, в государственную или муниципальную собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

					
(Ф.И.О. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата)